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中国粹者在Drugs上发表最新综述，反念念面前降脂调停计谋
血脂很是是导致动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）的遑急原因。跟着我国血脂很是的发病率逐年加多，ASCVD的防治濒临严峻考试。精深临床磋商标明，灵验的降脂调停能权臣改善ASCVD患者预后，镌汰归天风险。目下，镌汰低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）水平已成为留意和调停ASCVD的关键时期。最高耐受剂量的高强度他汀类药物看成传统的一线降脂计谋，获取了国际指南的保举[1，2]。但临床履行中高强度他汀调停还存在LDL达标率低，降脂调停不充分等问题。频年来，以他汀类药物为基础，集中非他汀类药物的集中调停已成为新的趋势。
近期，中国医学科学院阜外病院李建军训诲在国际泰斗杂志Drugs上发表综述著作[3]，从国际视角反念念了面前的降脂调停计谋，建议除高强度他汀类药物外，将中等强度他汀类药物集中胆固醇继承遏止剂（如依折麦布）也看成运转降脂调停决策。基于此，特邀李建军训诲就临床上降脂药物集中行使的近况和弘扬共享不雅点与洞见，以期为血脂惩处带来新视力。
回归临床初心，奈何作念到降脂达标？
既往磋商已阐发，的发病率及归天率跟着LDL-C水平升高而加多[4]，因此提议了针对LDL-C的高强度、最大耐受剂量他汀调停计谋。一项纳入27项就地对照磋商的围聚分析自满，LDL-C每镌汰1.0mmol/L，主要心血事业件风险镌汰20%[5]，即所谓的1比20王法。是以与低剂量他汀类药物比拟，高强度他汀类药物调停可能带来更多获益。在此布景下，《2019年欧洲腹黑病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂很是惩处指南》、《2021年ESC心血管疾病留意临床指南》、《中国血脂惩处指南2023》[1，2，6]均保举根据危境分层制定降脂缠绵值。举例，关于极高危东谈主群，LDL-C的缠绵值应<1.8mmol/L（即70mg/dl），且同期较基线镌汰50%[6]。
然则在目下降脂药物选拔较多的情况下，选择高强度他汀的计谋是分歧时宜的。即使在海外，使用单药高强度他汀调停后，仍有极度比例患者LDL-C欺压不达标。分析其原因，可能与以下要素计议。
他汀疗效存在6%效应，即剂量加多一倍，镌汰LDL-C疗效只加多6%。
反作用是患者不经受或坚执使用高强度他汀类药物的主要原因之一。他汀类药物的反作用呈剂量依赖性，与中等强度他汀类药物比拟，经受高强度他汀类药物调停发生肌肉和肝脏不良事件的风险更高[7]。新发糖尿病风险也跟着他汀剂量的加多而加多[8]。
经受高强度他汀类药物患者的盲从性差。有磋商自满，在有无基线ASCVD患者中，他汀类药物使用1年后无间使用的概率<54%，5年后无间使用的概率则<25%[9]。
沟通剂量的他汀类药物的个体响应各别大。
因此，为了进一步欺压LDL-C水平，需要寻找更灵验的调停计谋。既往高强度他汀计谋被保举是因为枯竭灵验的降脂药物，而当今跟着基础和临床磋商弘扬，更多的降脂药物干预临床。在此布景下，中等强度他汀集中胆固醇继承遏止剂调停决策被提议，此计谋不单针对中国患者，也但愿此理念概况影响西洋同谈，在更新指南时接洽集中调停计谋的合感性和科学性。
接洽中国东谈主群血脂特质，集中调停给患者带来更多获益
与欧洲指南不同，中国指南保举中等强度他汀类药物看成降脂肇始调停。这一建议是基于中国东谈主群的血脂谱特质和中强度他汀类药物的获益-风险评估扫尾。领先我国东谈主群血脂升高以旯旮升高为主[10]，这与西方东谈主群血脂谱存在较大各别[11]。其次，他汀类药物在亚洲东谈主群中的药代能源学与高加索东谈主群存在各别，沟通剂量的他汀类药物在亚洲东谈主中的全身泄漏量显然高于高加索东谈主。此外，他汀类药物镌汰LDL-C不具有线性量效相关。我国急性冠脉详尽征强化降脂磋商（CHILLAS）就自满他汀类药物剂量翻倍，LDL-C水平仅镌汰5.6%（他汀6%效应），且心血事业件风险未进一步改善，而肝功能毁伤、肌病及新发糖尿病等不良响应有所加多[12]。
基于充分接洽中国东谈主群的血脂特质和循证医学根据，《中国血脂惩处指南2023》将中等强度的他汀类药物看成镌汰LDL-C的主要计谋保举[6]，此外指南还保举若单药调停无法达标，则可加用胆固醇继承遏止剂（如依折麦布）；若集中调停仍无法达标，可进一步添加前卵白出动酶枯草溶菌素9遏止剂（PCKS9i）。既往磋商自满，他汀类药物不仅能灵验镌汰LDL-C水平，还能减慢动脉粥样硬化斑块的弘扬，ARTMAP磋商自满，瑞舒伐他汀（10mg）能减少总动脉粥样硬化斑块体积（TAV）约-7.4±10.6%，阿托伐他汀（20mg）能减少TAV约-3.9±11.9%[13]。他汀类药物还能浪漫脂质中枢和增厚纤维帽来踏实斑块[14]。需要指出的是，不同的他汀类药物降脂后果不同，临床上需根据患者病情选拔相宜的他汀类药物。此外，自然红曲类调脂药是一种被指南列为中等强度降胆固醇的药物[6]，其镌汰血脂和留意心血管疾病的疗效获取了大范围的中国冠心病二级留意磋商（CCSPS）的考证[15]。
李建军训诲暗示关于ASCVD极高危或超高危患者，单一中等强度他汀单药调停每每难以达到调停缠绵。据统计，我国成东谈主ASCVD患者中，约11.1%为超高危和极高危患者，LDL-C达标率却仅鉴识为25%、7%[16]。China-HEART磋商中对LDL-C未达目的东谈主群分析发现，使用中等强度他汀类药物调停后仍有11.3%的高危和24.5%的极高危患者需要特别的非他汀类药物调停[17]。因此，面对降脂调停的近况，指南保举的按次渐进的调停计谋可能并不可完满早期血脂达标并带来心血事业件下落，而中等强度他汀类药物集中胆固醇继承遏止剂（如依折麦布）的计谋是更为合理的肇始调停选拔。
集中的主要目的是提高血脂达标率，进一步镌汰ASCVD风险，并减少降脂药物的不良响应发生率。中等强度他汀类集中胆固醇继承遏止剂的组合循证依据充分，具有机制协同、提高降脂达标率、镌汰主要不良心血事业件（MACE）及安全性精采等多重上风。
作用机制上，他汀类药物与胆固醇继承遏止剂联用时能完满机制协同互补。靶向胆固醇的合成和继承双重路线，从而权臣镌汰血脂水平。分析自满，与单独使用他汀类药物比拟，集中胆固醇继承遏止剂可使LDL-C水平进一步镌汰15%[18]。集中调停在提高LDL-C达标率和镌汰心血事业件方面也展现出权臣后果。RACING磋商扫尾自满，与高强度他汀类药物比拟，集中调停组患者在1、2和3年LDL-C水平达到1.8mmol/L（70mg/dl）的患者数目显然加多[19]。IMPROVE-IT磋商扫尾则自满，与他汀单药组比拟，他汀集中胆固醇继承遏止剂组可进一步镌汰LDL-C和主要极度事件风险达23%、6.4%[20]。
安全性方面，集中调停能镌汰他汀类药物使用剂量，减少剂量加倍带来的不良响应。在RACING磋商中，中等强度他汀类药物集中胆固醇继承遏止剂组的新发糖尿病风险和肌肉计议的不良响应发生率低于高强度他汀类药物组[19]。此外，由于血脂很是患者需要遥远干豫以镌汰心血管疾病风险，患者的盲从性至关遑急。既往委果宇宙磋商发现，与高强度他汀类药物比拟，中等强度他汀类药物集中依折麦布调停与患者停药率权臣减低计议[21]。
总结
中等强度他汀类集中胆固醇继承遏止剂的组合循证依据充分，具有机制协同、提高降脂达标率、镌汰MACE及安全性精采等上风，是降脂调停或运转调停优选的计谋。但愿该综述的发表概况引起更多国表里心血管规模同谈降脂调停计谋的反念念，让早期、集中、安全降脂达标成为可能。
群众简介
李建军 训诲MD, PhD, FESC, FACC主任医师,训诲,博士生导师
国度心血管病中心 中国医学科学院阜外病院，原冠心病中心副主任，血脂很是与心血管病诊治中心主任暨51B病区主任，国度心血管病中心群众委员会委员，现任国度心血管病中心群众委员会心血管代谢专委会副主委， 国际动脉粥样硬化学会(IAS)亚太区主任委员，欧洲和好意思国心血管病学会会员（FESC /FACC），亚太代谢与心血管疾病定约常委
参考文件：
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